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■ 正解
3、4
■ 症例の要点
- 75歳男性、EGFR遺伝子変異陽性の非小細胞肺がん（腺がん）Stage IVB
- 治療薬：ゲフィチニブ（EGFR-TKI）開始
- 併用薬：ワルファリン、レバミピド
- 外来通院治療を希望 → 副作用の早期発見が重要
● 1 手足症候群予防にレボフロキサシン追加（誤）
ゲフィチニブの主な副作用：
- 間質性肺炎
- 下痢
- 皮膚症状（ざ瘡様皮疹）
手足症候群はEGFR-TKIではなく、主にVEGF阻害薬やカペシタビンで問題となる。
さらに、レボフロキサシン追加は全く根拠がない。
→ 不適切。
● 2 レバミピド → オメプラゾールへ変更提案（誤）
ゲフィチニブは胃内pH上昇で吸収が低下する。
→ PPI（オメプラゾール）併用は禁忌に近い注意事項。
レバミピドは粘膜保護剤であり、変更の必要なし。
→ 不適切。
● 3 ワルファリンの用量調節を医師に提案（正）
ゲフィチニブは、
- CYP2C9阻害作用を持つ
- ワルファリンの作用増強 → PT-INR延長
が起こりうる。
→ ワルファリン併用時はPT-INRの厳密なモニタリングが必須。
→ 用量調節の提案は適切。
● 4 息切れ・呼吸困難・発熱時はすぐ受診と説明（正）
ゲフィチニブの最重要副作用：
- 間質性肺炎（致死率高い）
初期症状：
- 息切れ
- 呼吸困難
- 発熱
- 乾性咳嗽
→ これらが出たら即受診が必須。
薬剤師が患者に説明するのは極めて重要。
● 5 グレープフルーツジュースを避ける（誤）
ゲフィチニブは主にCYP3A4で代謝されるが、
グレープフルーツジュースによる影響は臨床的に問題となるレベルではない。
→ 添付文書にも注意喚起なし。
→ 不適切。
■ まとめ
- ゲフィチニブ × ワルファリン → PT-INR延長（3 正）
- 間質性肺炎の早期発見が最重要（4 正）
- PPI併用は吸収低下（2 誤）
- 手足症候群はEGFR-TKIではない（1 誤）
- GFJは問題なし（5 誤）
→ 正解は3 と 4
