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■ 正解
1、4
■ 症例の要点整理
58歳女性、乳がん骨転移性疼痛。
- デノスマブ皮下注（骨転移治療）
- モルヒネ徐放錠（疼痛管理）増量後に眠気増強
- 腎機能低下（eGFR 26.7）
- 緩和ケアチームが介入
→ 骨転移治療の副作用管理と、オピオイドの適切な調整が重要。
● 1 デノスマブ投与中は低カルシウム血症に注意（正）
デノスマブは、
- RANKL阻害薬で破骨細胞を抑制
- 骨吸収抑制が強力 → 低カルシウム血症のリスク
特に腎機能低下（eGFR 26.7）ではリスクがさらに上昇。
→ 医師・看護師と情報共有すべき重要ポイント。
● 2 デノスマブ → ゾレドロン酸へ変更（誤）
ゾレドロン酸は腎排泄であり、
- eGFR < 35 mL/min では禁忌
本症例は eGFR 26.7 → 使用不可。
→ デノスマブから変更するのは不適切。
● 3 モルヒネで QT延長に注意（誤）
QT延長は、
- メサドン
- 一部の抗がん剤
で問題となるが、
モルヒネはQT延長を起こさない。
→ 不適切。
● 4 モルヒネ徐放錠 → フェンタニルテープへの変更検討（正）
モルヒネは腎排泄され、
- 腎機能低下で代謝物（M6G）が蓄積
- 眠気・呼吸抑制などの副作用が増強
フェンタニルは、
- 肝代謝中心
- 腎機能低下でも比較的安全
→ 本症例のように眠気が強い場合、 オピオイドローテーションとしてフェンタニルへの変更は適切。
● 5 モルヒネ → ロキソプロフェンへ変更（誤）
ロキソプロフェンは NSAIDs であり、
- 骨転移性疼痛には不十分
- 腎機能悪化のリスク
→ モルヒネの代替にはならない。
■ まとめ
- デノスマブ → 低Ca血症に注意（1 正）
- 腎機能低下 → ゾレドロン酸は禁忌（2 誤）
- モルヒネはQT延長なし（3 誤）
- 腎機能低下＋眠気増強 → フェンタニルへローテーション（4 正）
- NSAIDs は代替にならない（5 誤）
→ 正解は1 と 4
