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■ 正解
4、5
■ この症例のポイント
79歳男性、窓口負担割合 1割。 メポリズマブは1キット約16万円と高額。
→ このようなケースでは高額療養費制度が重要。
高額療養費制度の本質：
- 1か月の自己負担額が上限を超えた分を払い戻す
- 世帯合算が可能（同一保険加入者）
- 年齢制限なし
- 支給は加入している医療保険者が行う
● 1 半年（6ヶ月）の自己負担額で判定（誤）
高額療養費制度は、
- 1か月単位（暦月）で自己負担上限を判定
半年で判定する制度は存在しない。
→ 誤り。
● 2 利用可能かの判断は PMDA が行う（誤）
高額療養費制度の審査・支給は、
- 加入している医療保険者（国保、協会けんぽ、健保組合など）
が行う。
PMDA は医薬品・医療機器の審査機関であり、 医療費制度とは無関係。
→ 誤り。
● 3 支給は国民健康保険組合が行う（誤）
この患者が国保加入であるという記載はない。
支給主体は、
- 加入している医療保険者
であり、国保組合と決めつけるのは誤り。
→ 誤り。
● 4 年齢の上限は設定されていない（正）
高額療養費制度は、
- 全年齢が対象
高齢者でも利用できる。
→ 正しい。
● 5 同一世帯・同一保険なら自己負担を合算できる（正）
高額療養費制度では、
- 同一世帯
- 同じ医療保険に加入
であれば、 世帯合算（世帯合算高額療養費）が可能。
本症例では：
- 79歳男性と75歳妻 → 同一世帯
- 年金受給者で収入なし → 国保加入が一般的
→ 合算可能。
→ 正しい。
■ まとめ
- 高額療養費制度は月単位（1 誤）
- 審査は保険者、PMDAではない（2 誤）
- 支給主体は加入保険者（3 誤）
- 年齢制限なし（4 正）
- 同一世帯・同一保険なら合算可能（5 正）
→ 正解は4 と 5